v.s
KREATIF *lol
Jumat, 05 Februari 2010
Rabu, 20 Januari 2010
The tears - The smile - The truth
*copas dari Samuel Josafat Olam
Akhirnya selesai juga stase minggu pertama di Tangerang. Banyak pengalaman yang sudah saya petik dan tentunya akan menjadi pelajaran yang berguna untuk masa depan. Saya puas karena begitu banyak hal yang dapat saya saksikan sendiri. Pelajaran mengenai tubuh manusia dan terlebih lagi, pelajaran mengenai hidup.
The Tears
Setiap koass yang pernah stase di Tangerang pasti pernah melihat pasien yang meninggal di depan matanya. Bukan karena rendahnya mutu pelayanan dan kemampuan dokter dalam menangani penyakit pasien, namun karena sang pasien tidak mampu ‘membeli’ kehidupannya.
Saya sadar sepenuhnya bahwa dalam hidup pasti ada yang namanya survival of the fittest (setidaknya saya percaya bahwa Darwin benar soal proses seleksi alam ini). Mereka yang mampu bertahan akan terus hidup dan memiliki kesempatan untuk menghasilkan keturunan dengan kualitas wahid, sedangkan mereka yang lemah terpaksa harus mengalah. Namun, meskipun saya bukan seorang sosialis, saya percaya bahwa setiap manusia berhak untuk mendapat pelayanan kesehatan untuk mempertahankan hidupnya. Apa gunanya spesies setingkat manusia membentuk koloni kalau bukan untuk membangun kesejahteraan tiap individu di dalam populasinya? Koloni, atau dalam hal ini negara, bertanggung jawab atas kesehatan dan kehidupan rakyatnya.
Memang, hidup ada di tangan Tuhan. Tapi, apakah menyerah kepada ajal karena tidak mampu membayar juga masuk ke dalam kamus-Nya? Bukankah nabi-nabi datang ke dalam dunia untuk membuat tanda ajaib dan mujizat kesembuhan? Saya percaya Tuhan ingin menjamah hamba-Nya yang sakit dan menderita.
Mungkin itulah faktor utama yang membuat saya merasa tertekan selama dua minggu di Tangerang. Melihat satu-persatu pasien pulang (entah pulang paksa ataupun ‘berpulang’ ke sisi-Nya) tanpa bisa berbuat banyak. Melihat air mata dan teriakan putus asa dari keluarga yang ditinggalkan. Melihat ketidakadilan. Melihat ketidakberdayaan.
Pasien saya yang bernama Tn. M mengajarkan saya banyak hal. Kalau saya tidak salah ingat, dia seorang yatim piatu, yang tinggal bersama dengan kakaknya. Tn. M baru berusia 25 tahun dan belum menikah. Setelah kecelakaan yang dialaminya setahun lalu, dia kini mengalami gagal ginjal yang mengharuskannya menjalani dialisis selama beberapa kali seminggu. Pada awalnya, dia tidak dirawat di RSU Tangerang. Dia sempat menjalani 4 kali dialisis di RS Siloam Karawaci. Namun, karena biaya yang semakin menipis, akhirnya sang kakak mengajukan permohonan Jamkesmas dan membawa adiknya berobat di RS tempat saya bertugas.
Di sini saya melihat bahwa Jamkesmas, sekalipun merupakan singkatan dari Jaminan Kesehatan Masyarakat, tidak dapat menjadi jaminan bagi kesehatan masyarakat. Tn. M yang saya temui ternyata membutuhkan hemodialisis cito karena tiba-tiba mengalami sesak malam itu. Sang kakak yang awalnya berpikir untuk menunggu kesempatan hemodialisis gratis lewat Jamkesmas (yang entah kapan baru akan dilaksanakan) terpaksa mengubah keputusannya. Dia rela mengeluarkan biaya hampir satu juta rupiah (entah harus bekerja berapa bulan untuk mendapatkannya) untuk menukarnya dengan nyawa adiknya. Saat itulah saya bertekad, akan berupaya semaksimal mungkin untuk keselamatan Tn. M.
Setelah melakukan informed consent kepada kakak Tn. M, saya mulai mencari informasi mengenai rumah sakit swasta yang bisa melayani hemodialisis cito. Perawat yang berjaga bersama saya terlihat kebingungan dengan keputusan saya. Saya pun jadi bingung, jangan-jangan ini kali pertama ada koass yang rela ribet demi pasiennya. Gila, pikir saya, jangan bilang kalau bangsal ini belum pernah melakukan transfer pasien untuk hemodialisis cito.
Perawat yang baik dan setia itu segera menolong saya menghubungi beberapa rumah sakit namun tidak satupun dari rumah sakit itu yang mampu melayani hemodialisis cito. Tidak lama, Tuhan menunjukkan jalan lain. Setelah dihubungi oleh kakak Tn. M, rumah sakit Siloam ternyata bersedia melakukan hemodialisis cito, namun dibutuhkan waktu sekitar 1 jam untuk mendatangkan petugas hemodialisis dan mempersiapkan peralatan. Tidak apa, pikir saya. Menunda satu jam lebih baik daripada satu hari.
Saya menghubungi dokter jaga untuk berbicara langsung dengan dokter RS Siloam lewat telepon dan mempersiapkan transfer pasien. Dalam 1 jam, Tn. M diberangkatkan ke RS Siloam. Saat itu, saya lega setengah mati. Saya percaya misi saya berhasil. Tn. M kini punya harapan untuk melanjutkan hidupnya.
Lima jam kemudian, sekitar pukul delapan pagi. Tn. M kembali ke RSU Tangerang. Kondisinya baik. Tidak sesak, dan bisa tidur tenang. Saya sangat bahagia ketika sang kakak kembali dengan wajah sumringah. Namun tak lama, sekitar satu atau dua jam kemudian, perawat berteriak memanggil saya. Tn. M apneu!
Saya tidak percaya apa yang saya dengar. Bukankah Tn. M sudah dihemodialisis? Bukankah saya sudah berusaha dan berhasil? Bukankah sang kakak telah menukar satu juta rupiah dengan hidup adiknya? Bukankah Tuhan sudah mendengar seruan hamba-Nya?
Pagi itu, Tn. M kembali menghadap pencipta-Nya. Sang kakak menangis tak henti-hentinya di sisi sang adik. Saya yang tidak tahan melihat cinta persaudaraan yang begitu besar hanya bisa meminta sang kakak untuk mengikhlaskan kepergian adiknya dan buru-buru meninggalkan ruangan. Sambil mengurus surat kematian, saya terus bertanya di dalam hati, kenapa semua jadi begini.
The Smile
Sebelum saya meninggalkan bangsal untuk kembali ke rumah koass, saya menyempatkan diri menemui kakak Tn. M. Saya mohon maaf karena segala keterbatasan saya. Saya sudah melakukan semua yang saya bisa. Saya benar-benar menyesal, karena di dalam hati saya tahu, pasti ada sesuatu yang luput dari kemampuan saya, yang salah dan terjadi pada Tn. M.
Tanpa saya duga, yang saya terima adalah sebuah senyuman. Senyuman yang meski tenggelam dalam air mata tetap bersinar dengan tulusnya. Senyuman dan ucapan terima kasih, itulah yang saya dapatkan sebagai balasan. Hati yang hancur, itulah yang saya rasakan.
Esoknya, saya merasa benar-benar tidak bersemangat untuk kembali beraktivitas di bangsal. Teh Euis, perawat super brilian yang biasa jadi partner kerja saya, juga tidak ada. Rasanya dunia saya runtuh.
Tetapi kemudian, saya melihat ke sekeliling dan merenung. Bukan cuma saya yang merasakan hal seperti ini. Teman-teman saya juga merasakannya. Betapa Nana dan Tika, yang sudah berusaha semaksimal mungkin untuk menolong pasien mereka, tetap harus kehilangan. Betapa perawat-perawat yang bekerja dengan setia tetap harus berhadapan dengan pasien meninggal lagi dan lagi.
Saya mulai menemukan harta karun di balik semua ini. To cure sometimes, to relieve often, to comfort always. Semua pengalaman ini adalah pelajaran nyata yang membuat saya mengerti dengan hati, bukan hanya lewat teori.
Kini saya sudah bisa tersenyum lagi, menikmati pekerjaan sebagai koass karena pekerjaan ini adalah pekerjaan yang unik. Saya bisa belajar banyak hal yang luar biasa, bukan hanya untuk menjadi profesional yang berdiri terbungkus jas putih, tapi terlebih lagi, menjadi manusia sejati.
The Truth
Saya tidak pernah bercita-cita jadi dokter. Sampai saat ini pun, saya tidak pernah yakin akan pilihan yang sudah saya ambil ini. Bagi saya dokter butuh karakter sempurna dan dedikasi penuh seorang manusia, didasari kecintaannya akan ilmu dan sesamanya. Sedangkan saya, saya rasa saya tidak tepat untuk profesi ini. Saya tidak bisa menghafal jangka panjang, saya malas belajar, saya malas jaga, saya mau jadi orang kaya, bla bla bla. Pokoknya, saya punya seribu alasan untuk tidak jadi dokter.
Tapi, saya akan tetap bejuang untuk pasien-pasien saya.
Samuel Josafat Olam
Faculty of Medicine University of Indonesia
samuel_josafat@ yahoo.com
Akhirnya selesai juga stase minggu pertama di Tangerang. Banyak pengalaman yang sudah saya petik dan tentunya akan menjadi pelajaran yang berguna untuk masa depan. Saya puas karena begitu banyak hal yang dapat saya saksikan sendiri. Pelajaran mengenai tubuh manusia dan terlebih lagi, pelajaran mengenai hidup.
The Tears
Setiap koass yang pernah stase di Tangerang pasti pernah melihat pasien yang meninggal di depan matanya. Bukan karena rendahnya mutu pelayanan dan kemampuan dokter dalam menangani penyakit pasien, namun karena sang pasien tidak mampu ‘membeli’ kehidupannya.
Saya sadar sepenuhnya bahwa dalam hidup pasti ada yang namanya survival of the fittest (setidaknya saya percaya bahwa Darwin benar soal proses seleksi alam ini). Mereka yang mampu bertahan akan terus hidup dan memiliki kesempatan untuk menghasilkan keturunan dengan kualitas wahid, sedangkan mereka yang lemah terpaksa harus mengalah. Namun, meskipun saya bukan seorang sosialis, saya percaya bahwa setiap manusia berhak untuk mendapat pelayanan kesehatan untuk mempertahankan hidupnya. Apa gunanya spesies setingkat manusia membentuk koloni kalau bukan untuk membangun kesejahteraan tiap individu di dalam populasinya? Koloni, atau dalam hal ini negara, bertanggung jawab atas kesehatan dan kehidupan rakyatnya.
Memang, hidup ada di tangan Tuhan. Tapi, apakah menyerah kepada ajal karena tidak mampu membayar juga masuk ke dalam kamus-Nya? Bukankah nabi-nabi datang ke dalam dunia untuk membuat tanda ajaib dan mujizat kesembuhan? Saya percaya Tuhan ingin menjamah hamba-Nya yang sakit dan menderita.
Mungkin itulah faktor utama yang membuat saya merasa tertekan selama dua minggu di Tangerang. Melihat satu-persatu pasien pulang (entah pulang paksa ataupun ‘berpulang’ ke sisi-Nya) tanpa bisa berbuat banyak. Melihat air mata dan teriakan putus asa dari keluarga yang ditinggalkan. Melihat ketidakadilan. Melihat ketidakberdayaan.
Pasien saya yang bernama Tn. M mengajarkan saya banyak hal. Kalau saya tidak salah ingat, dia seorang yatim piatu, yang tinggal bersama dengan kakaknya. Tn. M baru berusia 25 tahun dan belum menikah. Setelah kecelakaan yang dialaminya setahun lalu, dia kini mengalami gagal ginjal yang mengharuskannya menjalani dialisis selama beberapa kali seminggu. Pada awalnya, dia tidak dirawat di RSU Tangerang. Dia sempat menjalani 4 kali dialisis di RS Siloam Karawaci. Namun, karena biaya yang semakin menipis, akhirnya sang kakak mengajukan permohonan Jamkesmas dan membawa adiknya berobat di RS tempat saya bertugas.
Di sini saya melihat bahwa Jamkesmas, sekalipun merupakan singkatan dari Jaminan Kesehatan Masyarakat, tidak dapat menjadi jaminan bagi kesehatan masyarakat. Tn. M yang saya temui ternyata membutuhkan hemodialisis cito karena tiba-tiba mengalami sesak malam itu. Sang kakak yang awalnya berpikir untuk menunggu kesempatan hemodialisis gratis lewat Jamkesmas (yang entah kapan baru akan dilaksanakan) terpaksa mengubah keputusannya. Dia rela mengeluarkan biaya hampir satu juta rupiah (entah harus bekerja berapa bulan untuk mendapatkannya) untuk menukarnya dengan nyawa adiknya. Saat itulah saya bertekad, akan berupaya semaksimal mungkin untuk keselamatan Tn. M.
Setelah melakukan informed consent kepada kakak Tn. M, saya mulai mencari informasi mengenai rumah sakit swasta yang bisa melayani hemodialisis cito. Perawat yang berjaga bersama saya terlihat kebingungan dengan keputusan saya. Saya pun jadi bingung, jangan-jangan ini kali pertama ada koass yang rela ribet demi pasiennya. Gila, pikir saya, jangan bilang kalau bangsal ini belum pernah melakukan transfer pasien untuk hemodialisis cito.
Perawat yang baik dan setia itu segera menolong saya menghubungi beberapa rumah sakit namun tidak satupun dari rumah sakit itu yang mampu melayani hemodialisis cito. Tidak lama, Tuhan menunjukkan jalan lain. Setelah dihubungi oleh kakak Tn. M, rumah sakit Siloam ternyata bersedia melakukan hemodialisis cito, namun dibutuhkan waktu sekitar 1 jam untuk mendatangkan petugas hemodialisis dan mempersiapkan peralatan. Tidak apa, pikir saya. Menunda satu jam lebih baik daripada satu hari.
Saya menghubungi dokter jaga untuk berbicara langsung dengan dokter RS Siloam lewat telepon dan mempersiapkan transfer pasien. Dalam 1 jam, Tn. M diberangkatkan ke RS Siloam. Saat itu, saya lega setengah mati. Saya percaya misi saya berhasil. Tn. M kini punya harapan untuk melanjutkan hidupnya.
Lima jam kemudian, sekitar pukul delapan pagi. Tn. M kembali ke RSU Tangerang. Kondisinya baik. Tidak sesak, dan bisa tidur tenang. Saya sangat bahagia ketika sang kakak kembali dengan wajah sumringah. Namun tak lama, sekitar satu atau dua jam kemudian, perawat berteriak memanggil saya. Tn. M apneu!
Saya tidak percaya apa yang saya dengar. Bukankah Tn. M sudah dihemodialisis? Bukankah saya sudah berusaha dan berhasil? Bukankah sang kakak telah menukar satu juta rupiah dengan hidup adiknya? Bukankah Tuhan sudah mendengar seruan hamba-Nya?
Pagi itu, Tn. M kembali menghadap pencipta-Nya. Sang kakak menangis tak henti-hentinya di sisi sang adik. Saya yang tidak tahan melihat cinta persaudaraan yang begitu besar hanya bisa meminta sang kakak untuk mengikhlaskan kepergian adiknya dan buru-buru meninggalkan ruangan. Sambil mengurus surat kematian, saya terus bertanya di dalam hati, kenapa semua jadi begini.
The Smile
Sebelum saya meninggalkan bangsal untuk kembali ke rumah koass, saya menyempatkan diri menemui kakak Tn. M. Saya mohon maaf karena segala keterbatasan saya. Saya sudah melakukan semua yang saya bisa. Saya benar-benar menyesal, karena di dalam hati saya tahu, pasti ada sesuatu yang luput dari kemampuan saya, yang salah dan terjadi pada Tn. M.
Tanpa saya duga, yang saya terima adalah sebuah senyuman. Senyuman yang meski tenggelam dalam air mata tetap bersinar dengan tulusnya. Senyuman dan ucapan terima kasih, itulah yang saya dapatkan sebagai balasan. Hati yang hancur, itulah yang saya rasakan.
Esoknya, saya merasa benar-benar tidak bersemangat untuk kembali beraktivitas di bangsal. Teh Euis, perawat super brilian yang biasa jadi partner kerja saya, juga tidak ada. Rasanya dunia saya runtuh.
Tetapi kemudian, saya melihat ke sekeliling dan merenung. Bukan cuma saya yang merasakan hal seperti ini. Teman-teman saya juga merasakannya. Betapa Nana dan Tika, yang sudah berusaha semaksimal mungkin untuk menolong pasien mereka, tetap harus kehilangan. Betapa perawat-perawat yang bekerja dengan setia tetap harus berhadapan dengan pasien meninggal lagi dan lagi.
Saya mulai menemukan harta karun di balik semua ini. To cure sometimes, to relieve often, to comfort always. Semua pengalaman ini adalah pelajaran nyata yang membuat saya mengerti dengan hati, bukan hanya lewat teori.
Kini saya sudah bisa tersenyum lagi, menikmati pekerjaan sebagai koass karena pekerjaan ini adalah pekerjaan yang unik. Saya bisa belajar banyak hal yang luar biasa, bukan hanya untuk menjadi profesional yang berdiri terbungkus jas putih, tapi terlebih lagi, menjadi manusia sejati.
The Truth
Saya tidak pernah bercita-cita jadi dokter. Sampai saat ini pun, saya tidak pernah yakin akan pilihan yang sudah saya ambil ini. Bagi saya dokter butuh karakter sempurna dan dedikasi penuh seorang manusia, didasari kecintaannya akan ilmu dan sesamanya. Sedangkan saya, saya rasa saya tidak tepat untuk profesi ini. Saya tidak bisa menghafal jangka panjang, saya malas belajar, saya malas jaga, saya mau jadi orang kaya, bla bla bla. Pokoknya, saya punya seribu alasan untuk tidak jadi dokter.
Tapi, saya akan tetap bejuang untuk pasien-pasien saya.
Samuel Josafat Olam
Faculty of Medicine University of Indonesia
samuel_josafat@ yahoo.com
Sabtu, 02 Januari 2010
Medical Speciality Aptitude Test
Rank Specialty Score
1 nuclear med 42
2 radiology 40
3 obstetrics/gynecology 40
4 otolaryngology 39
5 general surgery 39
6 pediatrics 39
7 plastic surgery 38
8 occupational med 38
9 emergency med 38
10 family practice 37
11 orthopaedic surgery 37
12 hematology 37
13 gastroenterology 36
14 endocrinology 36
15 pulmonology 36
16 preventive med 36
17 urology 36
18 thoracic surgery 35
19 aerospace med 35
20 ophthalmology 35
21 med oncology 35
22 dermatology 35
23 colon & rectal surgery 35
24 anesthesiology 35
25 radiation oncology 35
26 nephrology 34
27 cardiology 34
28 psychiatry 34
29 physical med & rehabilitation 34
30 neurology 34
31 neurosurgery 34
32 rheumatology 34
33 pathology 33
34 infectious disease 33
35 allergy & immunology 31
36 general internal med 29
*ahahahaha... internal med plg akhiirr..
1 nuclear med 42
2 radiology 40
3 obstetrics/gynecology 40
4 otolaryngology 39
5 general surgery 39
6 pediatrics 39
7 plastic surgery 38
8 occupational med 38
9 emergency med 38
10 family practice 37
11 orthopaedic surgery 37
12 hematology 37
13 gastroenterology 36
14 endocrinology 36
15 pulmonology 36
16 preventive med 36
17 urology 36
18 thoracic surgery 35
19 aerospace med 35
20 ophthalmology 35
21 med oncology 35
22 dermatology 35
23 colon & rectal surgery 35
24 anesthesiology 35
25 radiation oncology 35
26 nephrology 34
27 cardiology 34
28 psychiatry 34
29 physical med & rehabilitation 34
30 neurology 34
31 neurosurgery 34
32 rheumatology 34
33 pathology 33
34 infectious disease 33
35 allergy & immunology 31
36 general internal med 29
*ahahahaha... internal med plg akhiirr..
Jumat, 11 Desember 2009
KPD
teruntuk BOMBOM! *chayo bom!!
di co-pas dari makalah seseorang *lupa
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
I.1. Definisi
Ketuban Pecah Dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya selaput ketuban secara spontan sebelum proses persalinan dimulai (inpartu). Bila kejadian ini terjadi pada kehamilan kurang dari 37 minggu, maka keadaan ini disebut ketuban pecah dini pretem (preterm premature rupture of membrane).1,2,3 KPD preterm dianggap lebih berbahaya karena keadaan ini berhubungan dengan peningkatan kelahiran prematur dan bila bagian terbawah janin belum masuk panggul, peningkatan resiko kompresi dan prolaps tali pusat.2,3,4 Lebih jauh lagi, bila KPD telah terjadi lebih dari 24 jam, resiko infeksi intrauterine juga meningkat drastis.1,4 KPD juga tercatat sebagai penyebab dari 30% kelahiran preterm.,2,3
Berdasarkan usia kehamilan, ketuban pecah dini dapat dibagi dua:
1. Ketuban pecah dini pada kehamilan aterm (aterm PROM), yaitu pecahnya selaput ketuban secara spontan pada usia kehamilan 37 minggu atau lebih 1,2,4 ; secara statistik pada suatu studi yang dilakukan di UCLA, ditemukan bahwa persalinan akan dimulai dalam 24 jam setelah ketuban pecah, pada 81% kasus. 3 Penelitian lain menunjukkan bahwa pada keadaan aterm, 50% pasien KPD yang ditangani baik akan melahirkan dalam 5 jam setelah masuk rumah sakit, sementara 95% akan melahirkan dalam 28 jam.5
2. Ketuban pecah dini pada kehamilan preterm (preterm PROM), yaitu pecahnya selaput ketuban secara spontan pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu.1,2,4 Pada KPD preterm, kecepatan kelahiran ditentukan oleh usia kehamilan. Pasien dengan KPD yang terjadi pada usia kehamilan muda (sebelum trimester ketiga) akan memiliki kemungkinan lebih besar untuk mempertahankan kehamilan sampai waktu yang relatif lama. Sementara merekan dengan KPD pada usia kehamilan mendekati aterm (terutama trimester ketiga) akan memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk melahirkan dalam beberapa hari setelah pecahnya ketuban.4 Penelitian lain menyebutkan bahwa 75% pasien dengan KPD preterm akan melahirkan dalam waktu 1 minggu walaupun telah diberi terapi yang memadai.6 Kondisi ini dibagi lagi atas: 2
• ketuban pecah dini pada usia kehamilan 32-36 minggu (preterm PROM near term)
• ketuban pecah dini pada usia kehamilan 23-31 minggu (preterm PROM remote from term),
• ketuban pecah pada usia kehamilan kurang dari 23 minggu (previable PROM); bila proses persalinan segera berlangsung sesudahnya maka akan terjadi kematian neonatus.
I.2. Epidemiologi
Ketuban pecah dini secara umum terjadi pada 2,7% sampai 17% kehamilan (insidensnya rata-rata 3% di negara maju)2,3 dan umumnya terjadi spontan tanpa penyebab yang jelas. Ketuban pecah dini pada kehamilan preterm, secara statistik, terjadi pada 0,6-0,7% kehamilan.2 Salah satu penelitian lain menyebutkan bahwa prevalensi KPD hanyalah 1,7%, namun jumlah ini menyumbang lebih dari 20% dari semua kasus kematian perinatal.7
Amnionitis dan abruptio placentae paling sering terjadi pada ketuban pecah dini pada kehamilan preterm, dengan insidens 13%-60% (amnionitis) dan 4-12% (abruptio placentae).2
I.3. Fisiologi selaput ketuban (amnion)
Selaput ketuban terutama dibentuk oleh jaringan amnion yaitu jaringan yang memberikan kekuatan dan kelenturan pada selaput ketuban, karena itu pengetahuan tentang perkembangan perangkat jaringan amnion yang memberikan perlindungan terhadap risiko pecahnya ketuban sebelum proses persalinan, sangat penting untuk dipahami.
Struktur selaput ketuban
Bourne (1962) mengemukakan ada 5 lapisan terpisah pada jaringan amnion, yaitu: 3
1. lapisan yang dibentuk oleh sel-sel epitel kuboid yang sambung-menyambung (tidak terpisah), merupakan lapisan yang terletak di bagian paling dalam dan langsung bersentuhan dengan cairan amnion, dipercaya berasal dari ektoderm lempeng embrio; permukaan apikalnya mengandung banyak mikrovili sehingga merupakan tempat utama terjadinya transfer antara cairan amnion dan jaringan amnion; lapisan ini secara metabolik aktif dan merupakan tempat yang sintesis metalloproteinase-1 (tissue inhibitor)
2. lapisan membran dasar (basement membrane), tempat melekatnya lapisan epitel kuboid secara erat
3. lapisan kompak aseluler yang terutama disusun oleh kolagen interstisial I, III, V dan VI, tempat melekatnya lapisan membran dasar dan merupakan lapisan utama yang memberi kekuatan dan ketegangan pada membran
4. lapisan yang dibentuk oleh sel-sel mesenkim mirip fibroblas (fibroblast-like mesenchymal cells), diperkirakan berasal dari mesoderm lempeng embrio dan akan mengalami dispersi pada kehamilan aterm; lapisan ini berfungsi untuk:
• membentuk kolagen interstisial yang menyusun lapisan kompak,
• mensintesis sitokin (termasuk interleukin-6/IL-6, interleukin-8/IL-8, dan monocyte chemoattractant protein-1/MCP-1), sintersi sitokin ini akan meningkat sebagai respon terhadap toksin bakteri dan interleukin-1.
5. lapisan (zona) spongiosa yang relatif aseluler, merupakan lapisan terluar.
Jaringan amnion tidak memiliki jaringan otot polos, serabut saraf, kelenjar getah bening dan pembuluh darah.
Ketahanan membran terhadap ruptur
Jaringan amnion berperan penting pada ketahanan membran terhadap ruptur, terutama lapisan kompak yang disusun oleh jalinan kolagen interstisial I, III, V dan VI.
Kolagen interstisial adalah makromolekul utama pada hampir semua jaringan konektif (penyambung) dan protein yang jumlahnya paling banyak di tubuh kita. Kolagen I adalah kolagen interstisial utama pada jaringan tulang dan tendon yang berfungsi untuk menghasilkan kekuatan, sedangkan kolagen III dipercaya berperan pada integritas jaringan yang bersifat elastis.
Keistimewaan kolagen interstisial pada jaringan amnion adalah resistensinya terhadap degradasi proteolitik. 3
Sintesis kolagen pada jaringan amnion
Kolagen interstisial amnion terutama dihasilkan oleh jaringan mesenkim. Sel-sel epitel kuboid berperan dalam pembentukan protein membran dasar seperti prokolagen IV, fibronektin, dan laminin. Penelitian terakhir menemukan bahwa metallothionein dalam jumlah banyak dapat menghambat pembentukan kolagen.
Metallothionein adalah suatu protein yang mempunyai afinitas tinggi terhadap ion Cu2+, sehingga terdapat hipotesis bahwa sintesis kolagen menurun pada wanita yang merokok (hal ini didukung oleh data statistik bahwa risiko ketuban pecah dini meningkat salah satunya pada wanita yang merokok), karena wanita yang merokok akan menginhalasi Cadmium, zat ini dapat masuk ke dalam cairan amnion dan menginduksi metallothionein sehingga terjadi defisiensi Cu2+, akibatnya aktivitas lysyl oksidase berkurang sehingga kapasitas lapisan mesenkim membentuk jalinan kolagen juga ikut berkurang.3
McLaren cs (1999) dan McParland cs (2000) telah mengidentifikasi adanya perubahan morfologi membran pada tempat rupturnya, yaitu terdapat modifikasi pada diferensiasi sel pada korion leave yang dapat memperlemah ketahanan membran. Apakah perubahan ini juga melibatkan kolagen interstisial, belum diketahui pasti. 3
Fungsi metabolik jaringan amnion
Walaupun tidak mengandung pembuluh darah, jaringan amnion memiliki aktivitas metabolik yang aktif. Jaringan ini secara aktif mempertahankan homeostasis cairan amnion melalui pertukaran solute dan air pada lapisan epitel.
Jaringan ini juga menghasilkan senyawa-senyawa bioaktif termasuk peptida vasoaktif, faktor-faktor pertumbuhan (growth factors), dan sitokin.
I.4. Etiologi dan Patofisiologi
KPD bisa terjadi karena berbagai hal. Pada kehamilan aterm, pecahnya ketuban bisa terjadi karena hal-hal fisiologis seperti penipisan serviks atau kontraksi uterus. Pada kehamilan preterm, peahnya ketuban umumnya dipicu infeksi yang akan menurunkan kandungan kolagen membran dan menimbulkan kontraksi uterus.1,2 Kontraksi uterus akan menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intrauterin. Namun, peningkatan tekanan intrauterin tidak selalu menyebababkan pecahnya ketuban karena selaput amnion memiliki toleransi yang besar terhadap peningkatan tekanan intrauterin selama perangkat yang membentuk ketahanan membrannya, yaitu kolagen, tetap utuh. Maka, penyebab ketuban pecah dini yang utama adalah berkurangnya ketahanan membran.
Selaput ketuban bisa kehilangan ketahanannya bila kandungan kolagen pada membran berkurang, misalnya pada kondisi infeksi, inflamasi lokal, peregangan berulang karena kontraksi uterus, meningkatnya matriks metalloprotease pada cairan amnion, dan menurunnya penghambat metalloprotease.2,8
Faktor resiko untuk KPD mencakup status sosioekonomi yang rendah, infeksi menular seksual, riwayat partus prematur sebelumnya (terutama bila dipicu KPD), perdarahan per vaginam, riwayat konizasi cerviks, pemakaian sirklase pada serviks dan merokok selama kehamilan.1,2,4 Walaupun begitu, pada kebanyakan kasus, KPD bisa terjadi tanpa faktor resiko yang bisa dikenali.1
I.5. Komplikasi
1. Infeksi
Dari semua wanita dengan KPD preterm, infeksi intraamnion terjadi pada 13-60% kasus, dan infeksi postpartum terjadi pada 2-13% kasus. Resiko infeksi terutama meningkat pada KPD preterm pada usia kehamilan muda dan pada pasien yang dilakukan colok vagina. Walaupun begitu, dengan penanganan yang baik, komplikasi ibu yang berat dapat dicegah.1
Diagnosis adanya infeksi bisa dilakukan secara klinis saja, yaitu demam (peningkatan suhu menjadi 38 C atau lebih) disertai dua atau lebih tanda berikut ini: takikardia pada ibu, takikardia pada janin, nyeri tekan uterus, cairan amnion menjadi kental dan berbau, atau leukositosis pada ibu (leukosit di atas 18.000 dengan pergeseran ke kiri). Secara histopatologi, ditemukan infiltrasi sel-sel polimorfonuklear pada cairan amnion. Tanda ini lebih sering ditemukan sebelum adanya gejala klinis bila dilakukan pemeriksaan histopatologi sebagai pemeriksaan rutin.
2. Penyakit membran hialin
Penyakit membran hialin, seperti pada kelahiran preterm lainnya, merupakan ancaman terbesar bagi janin yang ibunya mengalami ketuban pecah dini sebelum kehamilannya aterm terutama pada usia kehamilan 28-32 minggu. Didapatkan bahwa 29,8% kematian neonatus sebelum 36 minggu disebabkan oleh penyakit membran hialin, 14% karena komplikasi penyakit membran hialin, dan 12,3% karena komplikasi pengobatan untuk penyakit membran hialin. Berarti terdapat 56,1% kematian neonatus yang berhubungan langsung maupun tidak langsung terhadap penyakit membran hialin. Resiko ini menurun pada kehamilan di atas 32 minggu. Dengan terapi konservatif, penyakit membrane hialin pada usia ini hampir dapat ditiadakan.4
Terdapat hubungan yang bermakna antara usia kehamilan dengan insidens penyakit membran hialin. Pada neonatus dengan usia kehamilan 33-34 minggu, insidens penyakit membran hialin hanya 2% sampai 3% dan korioamnionitis terjadi pada 18% kasus. Pada usia kehamilan 32 minggu, risiko penyakit membran hialin meningkat menjadi 14,8% dan risiko infeksi menjadi 22,2%. Dan pada usia kehamilan yang lebih muda, risiko penyakit membran hialin lebih tinggi dibanding risiko infeksi. 2
3. Hipoplasia pulmoner
Oligohidroamnion dan kompresi pada paru-paru janin bisa menyebabkan hipoplasia pulmoner. Keadaan ini terutama terjadi pada KPD dengan usia kehamilan di bawah 26 minggu. Resiko hipoplasia pulmoner pada KPD usia 16-26 minggu dilaporkan bervariasi, mulai dari kurang dari 1%-27%.1 Pada KPD denagn usia kehamilan di atas 26 minggu, hipoplasia pulmoner jarang terjadi. Hal ini kemungkinan dikarenakan paru-paru sudah cukup tumbuh untuk bisa mendukung perkembangan post natal.
Hipoplasia pulmoner ditandai dengan distres pernafasan yang terjadi segera setelah bayi lahir dan membutuhkan dukungan maksimal ventilator. Paru-paru kecil dan terlihat opak pada foto toraks. Perjalanan penyakit berikutnya adalah munculnya pneumotoraks multipel dan emfisema interstisial. Akibatnya biasanya fatal. Diagnosis adanya hipoplasia pulmoner seringkali tidak akurat. Cara terbaik adalah dengan mengukur rasio lingkar dada terhadap lingkar perut. Rasio ini akan tetap konstan selama hamil dan bila mencapai 0,89 atau lebih maka prognosisnya baik. 2
4. Abruptio placentae
Risiko terjadinya abruptio placentae pada pasien yang mengalami ketuban pecah dini, rata-rata 6% dan 2% bisa terjadi pada pasien tanpa ketuban pecah dini. Kondisi ini biasanya terjadi bila air ketuban menjadi jauh berkurang sehingga terjadi perburukan yang progresif pada tempat menempelnya plasenta dan menyebabkan plasenta lepas.
Tanda klinis yang ditemukan adalah perdarahan pervaginan ringan sampai sedang dan persalinan preterm.
5. Distress pada janin
KPD, seperti telah disebutkan akan meningkatkan resiko terjadinya kompresi tali pusat.4 Hal ini, selain beberapa factor lain, akan mnimbulkan distress pada janin. Distress ini dapat diketahui dari adanya perubahan pada pola denyut jantung janin. Hal ini terjadi pada 7,9% janin yang ibunya mengalami ketuban pecah dini dan 1,5% janin yang ibunya tidak mengalami ketuban pecah dini.
Perubahan yang paling sering terlihat pada pola denyut jantung janin adalah adanya deselerasi variabel yang menggambarkan adanya kompresi tali pusat.
6. Komplikasi janin lain
Deformitas pada wajah (berupa telinga rendah dan lipatan epikantus) dan sistim musculoskeletal (berupa malposisi ekstremitas) bisa terjadi pada ketuban pecah dini preterm yang memanjang. Komplikasi lain mencakup necrotizing enterocolitis dan perdarahan intraventrikular.1
I.6. Diagnosis
Diagnosis KPD bisa dilakukan dengan menentukan adanya pengeluaran cairan ketuban pada wanita hamil yangbelum memasuki keadaan inpartu. Riwayat keluar cairan bisa didapatkan dengan anamnesis. Bila keadaan ini didapatkan pada pasien hamil muda (bagian terbawah janin belum masuk panggul), cairan yang keluar biasanya cukup banyak. Hal ini dikarenakan tidak adanya bagian tubuh janin yang menutup rongga panggul sehingga seluruh cairan ketuban bisa keluar dari cerviks. Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan adanya pengurangan cairan ketuban. Kondisi ini bisa diperiksa dengan pemeriksaan Leopold. Pada pemeriksaan dengan inspekulo, bisa didapatkan adanya genangan cairan di belakang forniks posterior atau ada cairan yang keluar dari ostium uteri eksternum.4
Untuk mengkonfirmasi bisa dilakukan pemeriksaan pH cairan di vagina. Sekret vagina akan memilki pH 4,5-5,0. Sementara cairan ketuban memiliki pH 7,0-7,5. Angka pH di atas 6,5 sudah memperkuat diagnosis pecahnya ketuban. Pemeriksaan pH umumnya dilakukan dengan nitrazine. Hasil positif palsu bisa didapat pada kondisi BV, adanya darah, dan adanya semen di liang vagina. Hasil negatif palsu bisa didapat bila cairan di liang vagina telah kering. Beberapa pemeriksaan lain juga telah dikembangkan sebagai penanda pecah ketuban. Pemeriksaan-pemeriksaan ini mencakup tes ferning cairan vagina, penyuntikan pewarna ke kantong amnion per abdominal, dan deteksi alpha-fetoprotein pada cairan vagina.4 Pemeriksaan penunjang lain yang bisa dilakuan adalah USG untuk mengetahui Indeks Cairan Amnion.
I.7. Penatalaksanaan
1. Identifikasi pasien yang membutuhkan terminasi kehamilan segera
Langkah pertama untuk menatalaksana kasus dengan ketuban pecah dini adalah mengidentifikasi pasien yang membutuhkan terminasi kehamilan segera, yaitu
a. pasien yang sedang dalam proses persalinan
b. pasien yang paru janinnya sudah matang
c. pasien yang janinnya mengalami malformasi
d. ada distress pada janin
e. bila ada infeksi
f. pasien dengan amnionitis subklinis
g. pasien dengan risiko tinggi mengalami infeksi, yaitu
• pasien yang mendapat obat-obat imunosupresan
• pasien dengan riwayat penyakit jantung rheuma
• pasien dengan riwayat insulin-dependen diabetes
• pasien dengan anemia sel sabit
• pasien dengan prostesis katup jantung
• pasien yang mengalami beberapa kali pemeriksaan dalam setelah pecahnya ketuban
2. Tentukan usia kehamilan pasien
a. pasien dengan ketuban pecah dini pada usia kehamilan 37 minggu atau lebih, harus segera diakhiri kehamilannya.
Tidak ada keuntungan yang diperoleh dengan penundaan proses persalinan. Observasi hanya dibenarkan dalam waktu 24 jam, tidak lebih, untuk menilai apakah pasien akan memasuki proses persalinan atau tidak. Masa observasi ini tidak menyebabkan infeksi menurut penelitian yang dilakukan oleh Conway et al apabila kepala bayi sudah cakap dan tidak ada kelainan pada pola denyut jantung janin dan selama itu dilakukan pemantauan terhadap frekuensi nadi dan suhu tubuh ibu. 3
Pada pasien juga diberikan ampisilin 500 mg setiap 6 jam secara oral atau eritromisin 250 mg setiap 6 jam secara oral sambil menunggu hasil pemeriksaan kultur vagina terhadap kuman streptokokus grup B.
Bila proses persalinan tidak terjadi spontan dalam 24 jam, lakukan penilaian pada serviks, bila serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dan dilanjutkan dengan induksi persalinan.
b. pasien dengan ketuban pecah dini pada usia kehamilan antara 32-36 minggu
Komplikasi tersering pada pasien dengan ketuban pecah usia kehamilan 32-36 minggu adalah korioamnionitis, karena itu penatalaksanaannya cenderung ke arah terminasi kehamilan dan pemberian antibiotik.
c. pasien dengan ketuban pecah dini pada usia kehamilan antara 23-31 minggu
Kelahiran sebelum usia 32 minggu berhubungan erat dengan komplikasi neonatal yang bermakna, termasuk risiko kematian. Karena alasan ini, dipilih terapi konservatif sebagai usaha untuk memperpanjang usia kehamilan sehingga mengurangi risiko morbiditas dan mortalitas terhadap neonatus. Terapi ini mencakup pematangan paru selama 2 hari dengan dexamethasone atau betamethasone dan pemberian antibiotic profilaksis.4 Pada kenyataannya, walaupun telah menjalani terapi konservatif, sebagian besar akan mengalami proses persalinan setelah masa laten yang singkat. Pada umumnya, terminasi dilakukan segera setelah paru matang (kurang lebih setelah 2hari terapi).
Selama menjalani terapi konservatif, ibu harus tirah baring, dan dilakukan pemantauan yang teliti terhadap kondisi ibu dan janin untuk mendeteksi adanya infeksi dan tidak dibenarkan melakukan pemeriksaan dalam. Bila terjadi infeksi, segera akhiri kehamilan.
BAB II
ILUSTRASI KASUS
Ny. N, 35 tahun, datang ke IGD lt. 3 RSCM tgl 25 September 2009 pukul 11.40 WIB, dirujuk dari PKM Tebet dengan keterangan G5P4A0 hamil 30 minggu dengan ketuban pecah dini. Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang beralamat di Jl. Kebon Baru, Tebet, Jakarta Selatan. Pasien mengaku sedang hamil 7-8 bulan namun tidak ingat hari pertama haid terakhir. Pasien mengikuti pemeriksaan antenatal di puskesmas Tebet tetapi tidak teratur. Pasien juga tidak pernah USG. Pasien mengeluh keluar air jernih dari kemaluan seperti buang air kecil yang tidak dapat ditahan sejak 10 jam sebelum masuk rumah sakit. Cairan keluar dalam jumlah banyak dan tidak berbau. Setelahnya, pasien juga merasa mules sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Mules dirasakan jarang dan tidak teratur. Gerak janin (+), keluar darah lendir dari kemaluan (+), demam (-), nyeri (-). Pasien lalu segera ke puskesmas dan dirujuk ke RSCM. Riwayat hipertensi, asma, diabetes, dan penyakit jantung sebelumnya disangkal. Pasien juga tidak pernah menjalani operasi sebelumnya. Saat ini pasien tidak menderita infeksi gigi dan THT, serta batuk pilek. Namun, pasien sering mengalami keputihan yang tidak pernah diobati dan terasa gatal. Riwayat hipertensi, asma, dan diabetes di keluarga juga disangkal.
Pasien menikah pada usia 25 tahun dan merupakan pernikahan pertama dan satu-satunya. Anak pertama berusia 9 tahun, laki-laki, sehat, lahir di RSCM, berat 3000 gram. Anak kedua berusia 5 tahun, laki-laki, sehat, lahir di puskesmas, berat 3500 gram. Anak ketiga berusia 4 tahun, sehat, lahir di puskesmas, berat 3000 gram. Anak keempat berusia 3 tahun, sehat, lahir di puskesmas, berat 3200 gram. Pasien tidak ingat menstrual diary-nya. Riwayat kontrasepsi tidak ada.
Dari status generalis didapatkan keadaan umum baik, kesadaran kompos mentis, TD 120/70 mmHg; Nadi 88 x/mnt; Pernafasan 20 x/mnt; dan Suhu 36,4oC. Konjungtiva tidak pucat. Jantung dan Paru dalam batas normal. Abdomen membuncit sesuai usia kehamilan. Pada ekstrimitas tidak didapatkan edema.
Status Obstetri: tinggi fundus uteri 24 cm, punggung janin di kiri; kepala 5/5; taksiran berat janin klinis 1700gr; denyut jantung janin 140 x/menit; dan kontraksi ireguler (+) (Status tokolisis = 5). Pada inspeksi vagina dan uretra tenang, serta tampak rembesan cairan jernih. Pada inspekulo didapatkan porsio livide dan licin, pembukaan OUE 1 cm, fluor negatif, fluksus positif, valsava positif, LEA (-). Pada pemeriksaan dalam didapatkan portio kenyal, posterior, tebal 3 cm, pembukaan 1cm, ketuban negatif, kepala di atas pintu atas panggul (pelvic score = 3).
Pada pemeriksaan USG lt 3 IGD; tampak janin presentasi kepala tunggal hidup; gerak aktif; gerak napas > 2 x/menit; dengan BPD 80 mm; HC 263 mm; AC 251 mm; FL 61 mm; TBJ 1600 gr; ICA 11; plasenta berimplantasi di fundus dan korpus belakang; kesan sesuai hamil 30 minggu.
Dari pemeriksaan darah perifer lengkap memberikan nilai 11,3/ 33/ 7.700/ 269.000/ 84/ 29/ 34. Pemeriksaan darah lain dalam batas normal. Dari urinalisa didapatkan peningkatan sedimen leukosit dan eritrosit, darah/ Hb (+), serta esterase leukosit (+).
Pada pemeriksaan Kardiotokografi didapatkan frekuensi dasar 150 dpm; variabilitas 5-20 dpm; akselerasi positif, deselerasi negatif; his negatif, dan gerak janin positif. Kesan reassuring.
Berdasarkan data-data di atas, ditegakkan diagnosis kerja ketubah pecah 10 jam pada G5P4A0 hamil 30 minggu janin tunggal hidup dengan kontraksi ST= 5. belum impartu, serviks belum matang. Rencana diagnosis selanjutnya adalah observasi tanda vital, kontraksi, perdarahan, dan denyut jantung janin per jam, observasi tanda-tanda kompresi tali pusat dan infeksi intrauterin, tes LEA dan DPL tiap hari, serta USG fetomaternal untuk konfirmasi. Rencana tatalaksana selanjutnya adalah antibiotika ceftriakson 1x2 gr iv, tokolisis: nifedipine 4x 10 mg, pematangan paru: dexametason 1x 2 gr iv selama 2 hari, hidrasi cukup, dan bed rest. Rencana edukasi berupa sterilisasi. Terminasi kehamilan dan konsul perinatologi untuk NICU juga direncanakan setelah pematangan paru. Terminasi direncanakan per vaginam, kecuali bila terdapat oligohidramnion berat. Keadaan bebas kontraksi dicapai dan dipertahankan setelah 1 jam. Setelah pematangan paru, tanggal 27/9/09, pasien diberikan misoprostol 4 x 25 µg/ 6 jam per vaginam untuk induksi pematangan serviks.
Hasil konsul perinatologi menyatakan NICU sedang penuh. Setelah 6 jam sejak pemberian misoprostol tenyata serviks belum matang juga maka pemberian misoprostol kedua dilakukan tujuh jam setelah pemberian misoprostol pertama. Enam jam kemudian, serviks masih belum matang. Pemberian misoprostal dilanjutkan hingga empat kali dan serviks masih belum matang, sedangkan air ketuban telah berkurang (ICA = 8.5) sejak awal pemberian misoprostol keempat. Oleh karena itu, diputuskan SC sito walaupun akan meningkatkan resiko infeksi ibu. Pasien lalu dilakukan sectio cesarea transperitoneal profunda (SCTPP) dengan tubektomi Pomeroy. Tubektomi dilakukan setelah dilakukan konseling.
Dari operasi lahir bayi laki-laki, dengan berat badan 1900 gram, panjang 44 cm, dan skor apgar 9 dan 10. Setelah operasi selesai, keadaan umum dan tanda vital pasien baik. Pasien lalu dipulangkan 3 hari kemudian.
BAB III
PEMBAHASAN
Pasien adalah seorang wanita 35 tahun dirujuk dari puskesmas Tebet dengan diagnosis G5P4A0 hamil 30 minggu dengan ketuban pecah dini. Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dari kalangan sosio-ekonomi rendah dan mengaku mengalami keputihan yang gatal sejak lama yang tidak diobati. Kedua hal ini adalah faktor-faktor resiko yang menunjang terjadinya ketuban pecah dini. Faktor-faktor resiko lain tidak ditemukan.
Diagnosis ketuban pecah dini preterm ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pasien mengaku keluar air jernih yang banyak seperti buang air kecil dari kemaluan. Hal ini sesuai dengan gejala KPD pada kehamilan usia preterm. Air yang keluar akan banyak karena bagian terbawah janin belum masuk panggul. Dari pemeriksaan inspekulo ditemukan adanya cairan jernih yang keluar dari ostium uteri eksternum. Pemeriksaan colok vagina juga memberikan hasil ketuban negatif. Maka, dari pemeriksaan fisik, dugaan ke arah KPD semakin diperkuat. Diagnosis KPD preterm dibuat berdasarkan usia kehamilan per USG, yaitu 30 minggu. Hal ini sudah memenuhi kriteria KPD preterm yaitu pecahnya selaput ketuban sebelum usia kehamilan 37 minggu.4
Pasien ini tidak dalam proses persalinan, paru-paru janin (sesuai usia kehamilan) belum matang, tidak ditemukan tanda-tanda infeksi intrauterin, tidak ditemukan distres janin pada CTG, dan tidak memiliki resiko tinggi infeksi. Maka, pada pasien ini tidak ditemukan adanya indikasi terminasi segera. Mengingat usia kehamilan pasien yang di bawah 32 minggu, maka terapi yang dianjurkan adalah pematangan paru selama 2 hari dengan tambahan profilaksis antibiotik dan terminasi segera setelah paru matang. Pasien diberikan antibiotika ceftriakson 1x2 gr iv, tokolisis dengan nifedipine 4x 10 mg, dan pematangan paru dengan dexametason 1x 2 gr iv selama 2 hari.4 Terminasi direncanakan dilakukan setelah 2 hari pematangan paru. Terminasi direncanakan per vaginam, mengingat resiko yang lebih tinggi pada persalinan per abdominal (sectio cesarea). Maka setelah paru matang, dilakukan pemberian Misoprostol 4 X 25 µg/ 6 jam. Namun setelah observasi 1 hari, ternyata serviks belum matang dan pasien mulai mengalami oligohidroamnion (ICA: 8,9). Hal ini sudah merupakan indikasi terminasi segera. Memang perlu diingat bahwa tindakan sectio cesarea meningkatkan berbagai resiko mortalitas dan morbiditas, namun pada kondisi ini, menunda persalinan lagi akan juga meningkatkan resiko infeksi pada ibu dan resiko kompresi tali pusat, deformitas, dan infeksi pada janin.1 Maka diputuskan untuk mengambil tindakan sectio cesarea segera. Pada operasi juga dilakukan tubektomi Pomeroy. Hal ini didasarkan pada jumlah anak pasien yang sudah 5. Pasien sudah diberi konseling.
Daftar Pustaka
1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. ACOG Practice Bulletin, 1998;1
2. Mercer, MB. High risk pregnancy series: an expert’s view. Preterm premature rupture of the membranes. Am J Obstr&Gynecol 2003; 189: 111-8.
3. Arias, F. Practical Guide to High Risk Pregnancy and Delivery, 2nd ed. St Louis: Mosby Year Book, 1993:100-10.
4. Cunningham GF, Gant NF, Leveno JK, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics, 21st ed. New York: McGraw-Hill, 1997: 101-5.
5. Hannah ME, Ohlsson A, Farine D, Hewson SA, Hodnett ED, Myhr TL, et al. Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of the membranes at term. N Engl J Med 1996;334:1005-1010
6. Mercer BM, Arheart KL. Antimicrobial therapy in expectant management of preterm premature rupture of the membranes. Lancet 1995;346:1271-1279
7. Cox SM, Bohman VR, Sherman ML, et al: Randomized investigation of antimicrobials for the prevention of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:206
8. Romero R, Chaiworapongsa T, Espinoza J, Gomez R, Yoon Bh, Edwin S, et al. Fetal plasma MMP-9 concentration are elevated in preterm premature rupture of the membranes. Am J Obstr&Gynecol 2002; 187: 1101-8.
di co-pas dari makalah seseorang *lupa
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
I.1. Definisi
Ketuban Pecah Dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya selaput ketuban secara spontan sebelum proses persalinan dimulai (inpartu). Bila kejadian ini terjadi pada kehamilan kurang dari 37 minggu, maka keadaan ini disebut ketuban pecah dini pretem (preterm premature rupture of membrane).1,2,3 KPD preterm dianggap lebih berbahaya karena keadaan ini berhubungan dengan peningkatan kelahiran prematur dan bila bagian terbawah janin belum masuk panggul, peningkatan resiko kompresi dan prolaps tali pusat.2,3,4 Lebih jauh lagi, bila KPD telah terjadi lebih dari 24 jam, resiko infeksi intrauterine juga meningkat drastis.1,4 KPD juga tercatat sebagai penyebab dari 30% kelahiran preterm.,2,3
Berdasarkan usia kehamilan, ketuban pecah dini dapat dibagi dua:
1. Ketuban pecah dini pada kehamilan aterm (aterm PROM), yaitu pecahnya selaput ketuban secara spontan pada usia kehamilan 37 minggu atau lebih 1,2,4 ; secara statistik pada suatu studi yang dilakukan di UCLA, ditemukan bahwa persalinan akan dimulai dalam 24 jam setelah ketuban pecah, pada 81% kasus. 3 Penelitian lain menunjukkan bahwa pada keadaan aterm, 50% pasien KPD yang ditangani baik akan melahirkan dalam 5 jam setelah masuk rumah sakit, sementara 95% akan melahirkan dalam 28 jam.5
2. Ketuban pecah dini pada kehamilan preterm (preterm PROM), yaitu pecahnya selaput ketuban secara spontan pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu.1,2,4 Pada KPD preterm, kecepatan kelahiran ditentukan oleh usia kehamilan. Pasien dengan KPD yang terjadi pada usia kehamilan muda (sebelum trimester ketiga) akan memiliki kemungkinan lebih besar untuk mempertahankan kehamilan sampai waktu yang relatif lama. Sementara merekan dengan KPD pada usia kehamilan mendekati aterm (terutama trimester ketiga) akan memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk melahirkan dalam beberapa hari setelah pecahnya ketuban.4 Penelitian lain menyebutkan bahwa 75% pasien dengan KPD preterm akan melahirkan dalam waktu 1 minggu walaupun telah diberi terapi yang memadai.6 Kondisi ini dibagi lagi atas: 2
• ketuban pecah dini pada usia kehamilan 32-36 minggu (preterm PROM near term)
• ketuban pecah dini pada usia kehamilan 23-31 minggu (preterm PROM remote from term),
• ketuban pecah pada usia kehamilan kurang dari 23 minggu (previable PROM); bila proses persalinan segera berlangsung sesudahnya maka akan terjadi kematian neonatus.
I.2. Epidemiologi
Ketuban pecah dini secara umum terjadi pada 2,7% sampai 17% kehamilan (insidensnya rata-rata 3% di negara maju)2,3 dan umumnya terjadi spontan tanpa penyebab yang jelas. Ketuban pecah dini pada kehamilan preterm, secara statistik, terjadi pada 0,6-0,7% kehamilan.2 Salah satu penelitian lain menyebutkan bahwa prevalensi KPD hanyalah 1,7%, namun jumlah ini menyumbang lebih dari 20% dari semua kasus kematian perinatal.7
Amnionitis dan abruptio placentae paling sering terjadi pada ketuban pecah dini pada kehamilan preterm, dengan insidens 13%-60% (amnionitis) dan 4-12% (abruptio placentae).2
I.3. Fisiologi selaput ketuban (amnion)
Selaput ketuban terutama dibentuk oleh jaringan amnion yaitu jaringan yang memberikan kekuatan dan kelenturan pada selaput ketuban, karena itu pengetahuan tentang perkembangan perangkat jaringan amnion yang memberikan perlindungan terhadap risiko pecahnya ketuban sebelum proses persalinan, sangat penting untuk dipahami.
Struktur selaput ketuban
Bourne (1962) mengemukakan ada 5 lapisan terpisah pada jaringan amnion, yaitu: 3
1. lapisan yang dibentuk oleh sel-sel epitel kuboid yang sambung-menyambung (tidak terpisah), merupakan lapisan yang terletak di bagian paling dalam dan langsung bersentuhan dengan cairan amnion, dipercaya berasal dari ektoderm lempeng embrio; permukaan apikalnya mengandung banyak mikrovili sehingga merupakan tempat utama terjadinya transfer antara cairan amnion dan jaringan amnion; lapisan ini secara metabolik aktif dan merupakan tempat yang sintesis metalloproteinase-1 (tissue inhibitor)
2. lapisan membran dasar (basement membrane), tempat melekatnya lapisan epitel kuboid secara erat
3. lapisan kompak aseluler yang terutama disusun oleh kolagen interstisial I, III, V dan VI, tempat melekatnya lapisan membran dasar dan merupakan lapisan utama yang memberi kekuatan dan ketegangan pada membran
4. lapisan yang dibentuk oleh sel-sel mesenkim mirip fibroblas (fibroblast-like mesenchymal cells), diperkirakan berasal dari mesoderm lempeng embrio dan akan mengalami dispersi pada kehamilan aterm; lapisan ini berfungsi untuk:
• membentuk kolagen interstisial yang menyusun lapisan kompak,
• mensintesis sitokin (termasuk interleukin-6/IL-6, interleukin-8/IL-8, dan monocyte chemoattractant protein-1/MCP-1), sintersi sitokin ini akan meningkat sebagai respon terhadap toksin bakteri dan interleukin-1.
5. lapisan (zona) spongiosa yang relatif aseluler, merupakan lapisan terluar.
Jaringan amnion tidak memiliki jaringan otot polos, serabut saraf, kelenjar getah bening dan pembuluh darah.
Ketahanan membran terhadap ruptur
Jaringan amnion berperan penting pada ketahanan membran terhadap ruptur, terutama lapisan kompak yang disusun oleh jalinan kolagen interstisial I, III, V dan VI.
Kolagen interstisial adalah makromolekul utama pada hampir semua jaringan konektif (penyambung) dan protein yang jumlahnya paling banyak di tubuh kita. Kolagen I adalah kolagen interstisial utama pada jaringan tulang dan tendon yang berfungsi untuk menghasilkan kekuatan, sedangkan kolagen III dipercaya berperan pada integritas jaringan yang bersifat elastis.
Keistimewaan kolagen interstisial pada jaringan amnion adalah resistensinya terhadap degradasi proteolitik. 3
Sintesis kolagen pada jaringan amnion
Kolagen interstisial amnion terutama dihasilkan oleh jaringan mesenkim. Sel-sel epitel kuboid berperan dalam pembentukan protein membran dasar seperti prokolagen IV, fibronektin, dan laminin. Penelitian terakhir menemukan bahwa metallothionein dalam jumlah banyak dapat menghambat pembentukan kolagen.
Metallothionein adalah suatu protein yang mempunyai afinitas tinggi terhadap ion Cu2+, sehingga terdapat hipotesis bahwa sintesis kolagen menurun pada wanita yang merokok (hal ini didukung oleh data statistik bahwa risiko ketuban pecah dini meningkat salah satunya pada wanita yang merokok), karena wanita yang merokok akan menginhalasi Cadmium, zat ini dapat masuk ke dalam cairan amnion dan menginduksi metallothionein sehingga terjadi defisiensi Cu2+, akibatnya aktivitas lysyl oksidase berkurang sehingga kapasitas lapisan mesenkim membentuk jalinan kolagen juga ikut berkurang.3
McLaren cs (1999) dan McParland cs (2000) telah mengidentifikasi adanya perubahan morfologi membran pada tempat rupturnya, yaitu terdapat modifikasi pada diferensiasi sel pada korion leave yang dapat memperlemah ketahanan membran. Apakah perubahan ini juga melibatkan kolagen interstisial, belum diketahui pasti. 3
Fungsi metabolik jaringan amnion
Walaupun tidak mengandung pembuluh darah, jaringan amnion memiliki aktivitas metabolik yang aktif. Jaringan ini secara aktif mempertahankan homeostasis cairan amnion melalui pertukaran solute dan air pada lapisan epitel.
Jaringan ini juga menghasilkan senyawa-senyawa bioaktif termasuk peptida vasoaktif, faktor-faktor pertumbuhan (growth factors), dan sitokin.
I.4. Etiologi dan Patofisiologi
KPD bisa terjadi karena berbagai hal. Pada kehamilan aterm, pecahnya ketuban bisa terjadi karena hal-hal fisiologis seperti penipisan serviks atau kontraksi uterus. Pada kehamilan preterm, peahnya ketuban umumnya dipicu infeksi yang akan menurunkan kandungan kolagen membran dan menimbulkan kontraksi uterus.1,2 Kontraksi uterus akan menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intrauterin. Namun, peningkatan tekanan intrauterin tidak selalu menyebababkan pecahnya ketuban karena selaput amnion memiliki toleransi yang besar terhadap peningkatan tekanan intrauterin selama perangkat yang membentuk ketahanan membrannya, yaitu kolagen, tetap utuh. Maka, penyebab ketuban pecah dini yang utama adalah berkurangnya ketahanan membran.
Selaput ketuban bisa kehilangan ketahanannya bila kandungan kolagen pada membran berkurang, misalnya pada kondisi infeksi, inflamasi lokal, peregangan berulang karena kontraksi uterus, meningkatnya matriks metalloprotease pada cairan amnion, dan menurunnya penghambat metalloprotease.2,8
Faktor resiko untuk KPD mencakup status sosioekonomi yang rendah, infeksi menular seksual, riwayat partus prematur sebelumnya (terutama bila dipicu KPD), perdarahan per vaginam, riwayat konizasi cerviks, pemakaian sirklase pada serviks dan merokok selama kehamilan.1,2,4 Walaupun begitu, pada kebanyakan kasus, KPD bisa terjadi tanpa faktor resiko yang bisa dikenali.1
I.5. Komplikasi
1. Infeksi
Dari semua wanita dengan KPD preterm, infeksi intraamnion terjadi pada 13-60% kasus, dan infeksi postpartum terjadi pada 2-13% kasus. Resiko infeksi terutama meningkat pada KPD preterm pada usia kehamilan muda dan pada pasien yang dilakukan colok vagina. Walaupun begitu, dengan penanganan yang baik, komplikasi ibu yang berat dapat dicegah.1
Diagnosis adanya infeksi bisa dilakukan secara klinis saja, yaitu demam (peningkatan suhu menjadi 38 C atau lebih) disertai dua atau lebih tanda berikut ini: takikardia pada ibu, takikardia pada janin, nyeri tekan uterus, cairan amnion menjadi kental dan berbau, atau leukositosis pada ibu (leukosit di atas 18.000 dengan pergeseran ke kiri). Secara histopatologi, ditemukan infiltrasi sel-sel polimorfonuklear pada cairan amnion. Tanda ini lebih sering ditemukan sebelum adanya gejala klinis bila dilakukan pemeriksaan histopatologi sebagai pemeriksaan rutin.
2. Penyakit membran hialin
Penyakit membran hialin, seperti pada kelahiran preterm lainnya, merupakan ancaman terbesar bagi janin yang ibunya mengalami ketuban pecah dini sebelum kehamilannya aterm terutama pada usia kehamilan 28-32 minggu. Didapatkan bahwa 29,8% kematian neonatus sebelum 36 minggu disebabkan oleh penyakit membran hialin, 14% karena komplikasi penyakit membran hialin, dan 12,3% karena komplikasi pengobatan untuk penyakit membran hialin. Berarti terdapat 56,1% kematian neonatus yang berhubungan langsung maupun tidak langsung terhadap penyakit membran hialin. Resiko ini menurun pada kehamilan di atas 32 minggu. Dengan terapi konservatif, penyakit membrane hialin pada usia ini hampir dapat ditiadakan.4
Terdapat hubungan yang bermakna antara usia kehamilan dengan insidens penyakit membran hialin. Pada neonatus dengan usia kehamilan 33-34 minggu, insidens penyakit membran hialin hanya 2% sampai 3% dan korioamnionitis terjadi pada 18% kasus. Pada usia kehamilan 32 minggu, risiko penyakit membran hialin meningkat menjadi 14,8% dan risiko infeksi menjadi 22,2%. Dan pada usia kehamilan yang lebih muda, risiko penyakit membran hialin lebih tinggi dibanding risiko infeksi. 2
3. Hipoplasia pulmoner
Oligohidroamnion dan kompresi pada paru-paru janin bisa menyebabkan hipoplasia pulmoner. Keadaan ini terutama terjadi pada KPD dengan usia kehamilan di bawah 26 minggu. Resiko hipoplasia pulmoner pada KPD usia 16-26 minggu dilaporkan bervariasi, mulai dari kurang dari 1%-27%.1 Pada KPD denagn usia kehamilan di atas 26 minggu, hipoplasia pulmoner jarang terjadi. Hal ini kemungkinan dikarenakan paru-paru sudah cukup tumbuh untuk bisa mendukung perkembangan post natal.
Hipoplasia pulmoner ditandai dengan distres pernafasan yang terjadi segera setelah bayi lahir dan membutuhkan dukungan maksimal ventilator. Paru-paru kecil dan terlihat opak pada foto toraks. Perjalanan penyakit berikutnya adalah munculnya pneumotoraks multipel dan emfisema interstisial. Akibatnya biasanya fatal. Diagnosis adanya hipoplasia pulmoner seringkali tidak akurat. Cara terbaik adalah dengan mengukur rasio lingkar dada terhadap lingkar perut. Rasio ini akan tetap konstan selama hamil dan bila mencapai 0,89 atau lebih maka prognosisnya baik. 2
4. Abruptio placentae
Risiko terjadinya abruptio placentae pada pasien yang mengalami ketuban pecah dini, rata-rata 6% dan 2% bisa terjadi pada pasien tanpa ketuban pecah dini. Kondisi ini biasanya terjadi bila air ketuban menjadi jauh berkurang sehingga terjadi perburukan yang progresif pada tempat menempelnya plasenta dan menyebabkan plasenta lepas.
Tanda klinis yang ditemukan adalah perdarahan pervaginan ringan sampai sedang dan persalinan preterm.
5. Distress pada janin
KPD, seperti telah disebutkan akan meningkatkan resiko terjadinya kompresi tali pusat.4 Hal ini, selain beberapa factor lain, akan mnimbulkan distress pada janin. Distress ini dapat diketahui dari adanya perubahan pada pola denyut jantung janin. Hal ini terjadi pada 7,9% janin yang ibunya mengalami ketuban pecah dini dan 1,5% janin yang ibunya tidak mengalami ketuban pecah dini.
Perubahan yang paling sering terlihat pada pola denyut jantung janin adalah adanya deselerasi variabel yang menggambarkan adanya kompresi tali pusat.
6. Komplikasi janin lain
Deformitas pada wajah (berupa telinga rendah dan lipatan epikantus) dan sistim musculoskeletal (berupa malposisi ekstremitas) bisa terjadi pada ketuban pecah dini preterm yang memanjang. Komplikasi lain mencakup necrotizing enterocolitis dan perdarahan intraventrikular.1
I.6. Diagnosis
Diagnosis KPD bisa dilakukan dengan menentukan adanya pengeluaran cairan ketuban pada wanita hamil yangbelum memasuki keadaan inpartu. Riwayat keluar cairan bisa didapatkan dengan anamnesis. Bila keadaan ini didapatkan pada pasien hamil muda (bagian terbawah janin belum masuk panggul), cairan yang keluar biasanya cukup banyak. Hal ini dikarenakan tidak adanya bagian tubuh janin yang menutup rongga panggul sehingga seluruh cairan ketuban bisa keluar dari cerviks. Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan adanya pengurangan cairan ketuban. Kondisi ini bisa diperiksa dengan pemeriksaan Leopold. Pada pemeriksaan dengan inspekulo, bisa didapatkan adanya genangan cairan di belakang forniks posterior atau ada cairan yang keluar dari ostium uteri eksternum.4
Untuk mengkonfirmasi bisa dilakukan pemeriksaan pH cairan di vagina. Sekret vagina akan memilki pH 4,5-5,0. Sementara cairan ketuban memiliki pH 7,0-7,5. Angka pH di atas 6,5 sudah memperkuat diagnosis pecahnya ketuban. Pemeriksaan pH umumnya dilakukan dengan nitrazine. Hasil positif palsu bisa didapat pada kondisi BV, adanya darah, dan adanya semen di liang vagina. Hasil negatif palsu bisa didapat bila cairan di liang vagina telah kering. Beberapa pemeriksaan lain juga telah dikembangkan sebagai penanda pecah ketuban. Pemeriksaan-pemeriksaan ini mencakup tes ferning cairan vagina, penyuntikan pewarna ke kantong amnion per abdominal, dan deteksi alpha-fetoprotein pada cairan vagina.4 Pemeriksaan penunjang lain yang bisa dilakuan adalah USG untuk mengetahui Indeks Cairan Amnion.
I.7. Penatalaksanaan
1. Identifikasi pasien yang membutuhkan terminasi kehamilan segera
Langkah pertama untuk menatalaksana kasus dengan ketuban pecah dini adalah mengidentifikasi pasien yang membutuhkan terminasi kehamilan segera, yaitu
a. pasien yang sedang dalam proses persalinan
b. pasien yang paru janinnya sudah matang
c. pasien yang janinnya mengalami malformasi
d. ada distress pada janin
e. bila ada infeksi
f. pasien dengan amnionitis subklinis
g. pasien dengan risiko tinggi mengalami infeksi, yaitu
• pasien yang mendapat obat-obat imunosupresan
• pasien dengan riwayat penyakit jantung rheuma
• pasien dengan riwayat insulin-dependen diabetes
• pasien dengan anemia sel sabit
• pasien dengan prostesis katup jantung
• pasien yang mengalami beberapa kali pemeriksaan dalam setelah pecahnya ketuban
2. Tentukan usia kehamilan pasien
a. pasien dengan ketuban pecah dini pada usia kehamilan 37 minggu atau lebih, harus segera diakhiri kehamilannya.
Tidak ada keuntungan yang diperoleh dengan penundaan proses persalinan. Observasi hanya dibenarkan dalam waktu 24 jam, tidak lebih, untuk menilai apakah pasien akan memasuki proses persalinan atau tidak. Masa observasi ini tidak menyebabkan infeksi menurut penelitian yang dilakukan oleh Conway et al apabila kepala bayi sudah cakap dan tidak ada kelainan pada pola denyut jantung janin dan selama itu dilakukan pemantauan terhadap frekuensi nadi dan suhu tubuh ibu. 3
Pada pasien juga diberikan ampisilin 500 mg setiap 6 jam secara oral atau eritromisin 250 mg setiap 6 jam secara oral sambil menunggu hasil pemeriksaan kultur vagina terhadap kuman streptokokus grup B.
Bila proses persalinan tidak terjadi spontan dalam 24 jam, lakukan penilaian pada serviks, bila serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dan dilanjutkan dengan induksi persalinan.
b. pasien dengan ketuban pecah dini pada usia kehamilan antara 32-36 minggu
Komplikasi tersering pada pasien dengan ketuban pecah usia kehamilan 32-36 minggu adalah korioamnionitis, karena itu penatalaksanaannya cenderung ke arah terminasi kehamilan dan pemberian antibiotik.
c. pasien dengan ketuban pecah dini pada usia kehamilan antara 23-31 minggu
Kelahiran sebelum usia 32 minggu berhubungan erat dengan komplikasi neonatal yang bermakna, termasuk risiko kematian. Karena alasan ini, dipilih terapi konservatif sebagai usaha untuk memperpanjang usia kehamilan sehingga mengurangi risiko morbiditas dan mortalitas terhadap neonatus. Terapi ini mencakup pematangan paru selama 2 hari dengan dexamethasone atau betamethasone dan pemberian antibiotic profilaksis.4 Pada kenyataannya, walaupun telah menjalani terapi konservatif, sebagian besar akan mengalami proses persalinan setelah masa laten yang singkat. Pada umumnya, terminasi dilakukan segera setelah paru matang (kurang lebih setelah 2hari terapi).
Selama menjalani terapi konservatif, ibu harus tirah baring, dan dilakukan pemantauan yang teliti terhadap kondisi ibu dan janin untuk mendeteksi adanya infeksi dan tidak dibenarkan melakukan pemeriksaan dalam. Bila terjadi infeksi, segera akhiri kehamilan.
BAB II
ILUSTRASI KASUS
Ny. N, 35 tahun, datang ke IGD lt. 3 RSCM tgl 25 September 2009 pukul 11.40 WIB, dirujuk dari PKM Tebet dengan keterangan G5P4A0 hamil 30 minggu dengan ketuban pecah dini. Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang beralamat di Jl. Kebon Baru, Tebet, Jakarta Selatan. Pasien mengaku sedang hamil 7-8 bulan namun tidak ingat hari pertama haid terakhir. Pasien mengikuti pemeriksaan antenatal di puskesmas Tebet tetapi tidak teratur. Pasien juga tidak pernah USG. Pasien mengeluh keluar air jernih dari kemaluan seperti buang air kecil yang tidak dapat ditahan sejak 10 jam sebelum masuk rumah sakit. Cairan keluar dalam jumlah banyak dan tidak berbau. Setelahnya, pasien juga merasa mules sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Mules dirasakan jarang dan tidak teratur. Gerak janin (+), keluar darah lendir dari kemaluan (+), demam (-), nyeri (-). Pasien lalu segera ke puskesmas dan dirujuk ke RSCM. Riwayat hipertensi, asma, diabetes, dan penyakit jantung sebelumnya disangkal. Pasien juga tidak pernah menjalani operasi sebelumnya. Saat ini pasien tidak menderita infeksi gigi dan THT, serta batuk pilek. Namun, pasien sering mengalami keputihan yang tidak pernah diobati dan terasa gatal. Riwayat hipertensi, asma, dan diabetes di keluarga juga disangkal.
Pasien menikah pada usia 25 tahun dan merupakan pernikahan pertama dan satu-satunya. Anak pertama berusia 9 tahun, laki-laki, sehat, lahir di RSCM, berat 3000 gram. Anak kedua berusia 5 tahun, laki-laki, sehat, lahir di puskesmas, berat 3500 gram. Anak ketiga berusia 4 tahun, sehat, lahir di puskesmas, berat 3000 gram. Anak keempat berusia 3 tahun, sehat, lahir di puskesmas, berat 3200 gram. Pasien tidak ingat menstrual diary-nya. Riwayat kontrasepsi tidak ada.
Dari status generalis didapatkan keadaan umum baik, kesadaran kompos mentis, TD 120/70 mmHg; Nadi 88 x/mnt; Pernafasan 20 x/mnt; dan Suhu 36,4oC. Konjungtiva tidak pucat. Jantung dan Paru dalam batas normal. Abdomen membuncit sesuai usia kehamilan. Pada ekstrimitas tidak didapatkan edema.
Status Obstetri: tinggi fundus uteri 24 cm, punggung janin di kiri; kepala 5/5; taksiran berat janin klinis 1700gr; denyut jantung janin 140 x/menit; dan kontraksi ireguler (+) (Status tokolisis = 5). Pada inspeksi vagina dan uretra tenang, serta tampak rembesan cairan jernih. Pada inspekulo didapatkan porsio livide dan licin, pembukaan OUE 1 cm, fluor negatif, fluksus positif, valsava positif, LEA (-). Pada pemeriksaan dalam didapatkan portio kenyal, posterior, tebal 3 cm, pembukaan 1cm, ketuban negatif, kepala di atas pintu atas panggul (pelvic score = 3).
Pada pemeriksaan USG lt 3 IGD; tampak janin presentasi kepala tunggal hidup; gerak aktif; gerak napas > 2 x/menit; dengan BPD 80 mm; HC 263 mm; AC 251 mm; FL 61 mm; TBJ 1600 gr; ICA 11; plasenta berimplantasi di fundus dan korpus belakang; kesan sesuai hamil 30 minggu.
Dari pemeriksaan darah perifer lengkap memberikan nilai 11,3/ 33/ 7.700/ 269.000/ 84/ 29/ 34. Pemeriksaan darah lain dalam batas normal. Dari urinalisa didapatkan peningkatan sedimen leukosit dan eritrosit, darah/ Hb (+), serta esterase leukosit (+).
Pada pemeriksaan Kardiotokografi didapatkan frekuensi dasar 150 dpm; variabilitas 5-20 dpm; akselerasi positif, deselerasi negatif; his negatif, dan gerak janin positif. Kesan reassuring.
Berdasarkan data-data di atas, ditegakkan diagnosis kerja ketubah pecah 10 jam pada G5P4A0 hamil 30 minggu janin tunggal hidup dengan kontraksi ST= 5. belum impartu, serviks belum matang. Rencana diagnosis selanjutnya adalah observasi tanda vital, kontraksi, perdarahan, dan denyut jantung janin per jam, observasi tanda-tanda kompresi tali pusat dan infeksi intrauterin, tes LEA dan DPL tiap hari, serta USG fetomaternal untuk konfirmasi. Rencana tatalaksana selanjutnya adalah antibiotika ceftriakson 1x2 gr iv, tokolisis: nifedipine 4x 10 mg, pematangan paru: dexametason 1x 2 gr iv selama 2 hari, hidrasi cukup, dan bed rest. Rencana edukasi berupa sterilisasi. Terminasi kehamilan dan konsul perinatologi untuk NICU juga direncanakan setelah pematangan paru. Terminasi direncanakan per vaginam, kecuali bila terdapat oligohidramnion berat. Keadaan bebas kontraksi dicapai dan dipertahankan setelah 1 jam. Setelah pematangan paru, tanggal 27/9/09, pasien diberikan misoprostol 4 x 25 µg/ 6 jam per vaginam untuk induksi pematangan serviks.
Hasil konsul perinatologi menyatakan NICU sedang penuh. Setelah 6 jam sejak pemberian misoprostol tenyata serviks belum matang juga maka pemberian misoprostol kedua dilakukan tujuh jam setelah pemberian misoprostol pertama. Enam jam kemudian, serviks masih belum matang. Pemberian misoprostal dilanjutkan hingga empat kali dan serviks masih belum matang, sedangkan air ketuban telah berkurang (ICA = 8.5) sejak awal pemberian misoprostol keempat. Oleh karena itu, diputuskan SC sito walaupun akan meningkatkan resiko infeksi ibu. Pasien lalu dilakukan sectio cesarea transperitoneal profunda (SCTPP) dengan tubektomi Pomeroy. Tubektomi dilakukan setelah dilakukan konseling.
Dari operasi lahir bayi laki-laki, dengan berat badan 1900 gram, panjang 44 cm, dan skor apgar 9 dan 10. Setelah operasi selesai, keadaan umum dan tanda vital pasien baik. Pasien lalu dipulangkan 3 hari kemudian.
BAB III
PEMBAHASAN
Pasien adalah seorang wanita 35 tahun dirujuk dari puskesmas Tebet dengan diagnosis G5P4A0 hamil 30 minggu dengan ketuban pecah dini. Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dari kalangan sosio-ekonomi rendah dan mengaku mengalami keputihan yang gatal sejak lama yang tidak diobati. Kedua hal ini adalah faktor-faktor resiko yang menunjang terjadinya ketuban pecah dini. Faktor-faktor resiko lain tidak ditemukan.
Diagnosis ketuban pecah dini preterm ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pasien mengaku keluar air jernih yang banyak seperti buang air kecil dari kemaluan. Hal ini sesuai dengan gejala KPD pada kehamilan usia preterm. Air yang keluar akan banyak karena bagian terbawah janin belum masuk panggul. Dari pemeriksaan inspekulo ditemukan adanya cairan jernih yang keluar dari ostium uteri eksternum. Pemeriksaan colok vagina juga memberikan hasil ketuban negatif. Maka, dari pemeriksaan fisik, dugaan ke arah KPD semakin diperkuat. Diagnosis KPD preterm dibuat berdasarkan usia kehamilan per USG, yaitu 30 minggu. Hal ini sudah memenuhi kriteria KPD preterm yaitu pecahnya selaput ketuban sebelum usia kehamilan 37 minggu.4
Pasien ini tidak dalam proses persalinan, paru-paru janin (sesuai usia kehamilan) belum matang, tidak ditemukan tanda-tanda infeksi intrauterin, tidak ditemukan distres janin pada CTG, dan tidak memiliki resiko tinggi infeksi. Maka, pada pasien ini tidak ditemukan adanya indikasi terminasi segera. Mengingat usia kehamilan pasien yang di bawah 32 minggu, maka terapi yang dianjurkan adalah pematangan paru selama 2 hari dengan tambahan profilaksis antibiotik dan terminasi segera setelah paru matang. Pasien diberikan antibiotika ceftriakson 1x2 gr iv, tokolisis dengan nifedipine 4x 10 mg, dan pematangan paru dengan dexametason 1x 2 gr iv selama 2 hari.4 Terminasi direncanakan dilakukan setelah 2 hari pematangan paru. Terminasi direncanakan per vaginam, mengingat resiko yang lebih tinggi pada persalinan per abdominal (sectio cesarea). Maka setelah paru matang, dilakukan pemberian Misoprostol 4 X 25 µg/ 6 jam. Namun setelah observasi 1 hari, ternyata serviks belum matang dan pasien mulai mengalami oligohidroamnion (ICA: 8,9). Hal ini sudah merupakan indikasi terminasi segera. Memang perlu diingat bahwa tindakan sectio cesarea meningkatkan berbagai resiko mortalitas dan morbiditas, namun pada kondisi ini, menunda persalinan lagi akan juga meningkatkan resiko infeksi pada ibu dan resiko kompresi tali pusat, deformitas, dan infeksi pada janin.1 Maka diputuskan untuk mengambil tindakan sectio cesarea segera. Pada operasi juga dilakukan tubektomi Pomeroy. Hal ini didasarkan pada jumlah anak pasien yang sudah 5. Pasien sudah diberi konseling.
Daftar Pustaka
1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. ACOG Practice Bulletin, 1998;1
2. Mercer, MB. High risk pregnancy series: an expert’s view. Preterm premature rupture of the membranes. Am J Obstr&Gynecol 2003; 189: 111-8.
3. Arias, F. Practical Guide to High Risk Pregnancy and Delivery, 2nd ed. St Louis: Mosby Year Book, 1993:100-10.
4. Cunningham GF, Gant NF, Leveno JK, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics, 21st ed. New York: McGraw-Hill, 1997: 101-5.
5. Hannah ME, Ohlsson A, Farine D, Hewson SA, Hodnett ED, Myhr TL, et al. Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of the membranes at term. N Engl J Med 1996;334:1005-1010
6. Mercer BM, Arheart KL. Antimicrobial therapy in expectant management of preterm premature rupture of the membranes. Lancet 1995;346:1271-1279
7. Cox SM, Bohman VR, Sherman ML, et al: Randomized investigation of antimicrobials for the prevention of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:206
8. Romero R, Chaiworapongsa T, Espinoza J, Gomez R, Yoon Bh, Edwin S, et al. Fetal plasma MMP-9 concentration are elevated in preterm premature rupture of the membranes. Am J Obstr&Gynecol 2002; 187: 1101-8.
Kamis, 03 Desember 2009
Rainism tweets by Faela Shafa
copas dari notes nya ERIA di FB. bisa diliat di blog nya ERIA
http://hollywoodscreamqueen.blogspot.com/2009/12/rainism-tweets-by-shafasapi.html
Do you know Faela Shafa?
Yeah, she watched Jeong 'Rain' Ji-Hoon concert in Mangga Dua Square.
Do you wanna see her tweets about it?
Ha, I'll be happy to share it to you! :DD
Here it goes..
Panggung rain keren! Oke oke!
about 4 hours ago from Mobile Tweete
Jong ji hoo LUCU ABWESHHH! Mampus gw abege lagee haha bodo amats!
about 4 hours ago from Mobile Tweete
Iya nanti ya, yg pasti dy lucu bgt!!RT @isniismail: @shafasapilagi nonton Rain ya? ceritain doong pleeaseeeeee :(
about 4 hours ago from Mobile Tweete
AIS SUMPAH DY LUCU BGT!! RT @faizamalia: @shafasapiIRIIIII.. IKUUUTTTTTTTTTTT
about 4 hours ago from Mobile Tweete
@eriamufida iya er mahal, tp lucu doi! Haha g nyambung!
about 4 hours ago from Mobile Tweete in reply to eriamufida
Dia buka baju dan mulai joget2 menggemaskan. HOAHAHAHA! Malem ini gw banci tweet!
about 4 hours ago from Mobile Tweete
Ih rain grepe2 dancernya.. *iri* *sirik* hahaha
about 4 hours ago from Mobile Tweete
Suaranya bagus kok dan jogetnya smooth syekalehhh..
about 4 hours ago from Mobile Tweete
ANJRIT POSENYA SEKSEH ABWESH! *labil2*
about 4 hours ago from Mobile Tweete
Sebelah gw ntn tp kyk membatu. Dy trlalu amaze apa? Mbak amazenya tar aja.skrg nikmatin dulu
about 3 hours ago from Mobile Tweete
Dan dia menggoyangkan pantat dgn sepenuh seksinya. HE'S STRIPTEASING!
about 3 hours ago from Mobile Tweete
Senyumnyaaaa oh tuhan oh tuhan!!!
about 3 hours ago from Mobile Tweete
Dia nari uler dan loncat dr ktinggian semeter trus beguling2. Kyk sirkus ye?
about 3 hours ago from Mobile Tweete
Dancer ladiesnya seksi2 bgt dah. Nice outfit!
about 3 hours ago from Mobile Tweete
Sekarang dia udah pake singlet doang sodara2. He's a good dancer thou!
about 3 hours ago from Mobile Tweete
Six pack of rain show in a second. Ppl get crraaazzy!
about 3 hours ago from Mobile Tweete
I like his expression(s)!
about 3 hours ago from Mobile Tweete
Dia mulai narik2 baju dr dadanya oh no oh no! @nancylovesjazz
about 3 hours ago from Mobile Tweete
Udah lepek keringet doi. Dgn singlet yg rendah dada. Seksi? Oh yeah!!
about 3 hours ago from Mobile Tweete
MJ FROM SEOUL. Hakhakhak
about 3 hours ago from Mobile Tweete
Keributan terjadi. Doi melempar anduk. Tangkep dong tep!*semena2 @stefanietephi
about 3 hours ago from Mobile Tweete
He's half naked, wet and dancing. MATI GUEHHHH!
about 3 hours ago from Mobile Tweete
Barusan rain buka bj n maen ujan2an. Ampun! @nancylovesjazz
about 3 hours ago from Mobile Tweete
He's a great dancer! *How many times i've said that?
about 3 hours ago from Mobile Tweete
Barusan dia joget gaya lo tan! *tangan menyusuri badan lewat dada* hahaha! @tentesaermetes
about 3 hours ago from Mobile Tweete
Bad boysnya @faizamalia mana ni? Im so ready to dance like you told me to, is!xp
about 3 hours ago from Mobile Tweete
Depan gw ada yg bawa teropong! Gak boong gw!
about 2 hours ago from Mobile Tweete
@faizamalia oke is, gw dah berjoget bad boys spt yg lo ajarin. Anw,judul laguny trnyta rainism,xp
about 2 hours ago from Mobile Tweete
Anonoh tp kamu tetep tereak kan, haha! RT
about 2 hours ago from Mobile Tweete
He's now doing 'we-want-more' concert. And he's definitely looks sexy in RED!
about 2 hours ago from Mobile Tweete
Nikmatin ko,tp emg kondusif bwt twittan,xpRT @stef_tara: @shafasapi bo,lo nonton konser apa ga si??twiterran mulu..nikmatin si..
about 2 hours ago from Mobile Tweete
Kak @disidinadici mau yg sepulu juta dong.dapet anduk basah n cipratan ludahnya rain. Hahaha
about 1 hour ago from Mobile Tweete
@eriamufida @FatimatuzZahra udah neng neng, ni lg otw pulangs, hehe
about 1 hour ago from Mobile Tweete
Maap2 ya tweeple timeline kalian penuh ama twit gw. Haha. *piss*
about 1 hours ago from Mobile Tweete
Langgan:
Entri (Atom)
